遗传性共济失调症
遗传性痉挛性共济失调（hereditary spastic ataxia ）主要以脊髓变性为主，又与Frledreich 共济失调不同的遗传性共济失调。
1892 年Sanger -Brown 发现以脊髓背核、脊髓后索及脊髓小脑后束变性为主，锥体束和小脑很少变性，16 ~35 岁发病的共济失调。无高弓足等畸形，无眼震而腱反射亢进，常有视神经萎缩、上睑下垂、复视甚至全眼肌麻痹。这些类型都以发现者名字命名。无特殊治疗。护理同Friedreich 共济失调，由于发病年龄较晚，有碍于优生优育，对其下一代的婚育需严格掌握。
可以分为三种类型： 1、脊髓型：主要是以弗利德来（Friedreich）氏共济失调最常见。主要病变为脊髓后索及侧索、脊髓小脑束与锥体束慢性变性，多在5～15岁发病，进展缓慢。最早症状为两下肢共济失调，走路不稳，步态蹒跚，容易跌倒，站立时两脚分得很宽，向两侧摇晃。因后索深感觉传导束受损故闭目难立征阳性。以后两上肢出现共济失调，可有意向性震颤，但上肢症状往往轻于下肢。也可有躯干性共济失调。站立或起时身体摇摆不稳，讲话含糊不清或呈吟诗状。肢体无力。可出现胫前肌和手小肌轻度轻度萎缩，缩深觉明显减退，膝反射减弱或消失，肌张力胝下，锥体束征阳性。多数患者有眼震，常有脊柱后侧突和弓形足，并可有脊柱裂、指（趾）并合等。疾病早期即有心电图异常，但只有1/3病例有心脏病的症状或体征。
2、小脑型：以Narie型遗传型痉挛性共济失调最为多见。病理改变主要发生在小脑，可见对称性小脑萎缩，浦肯野细胞脱落，而颗粒细胞受累较轻。多在成年后隐袭起病，进展缓慢，共济失调是首先症状，表现有上肢意向性震颤，共济失调性步态及构音困难，亦可有躯干共济失调。下肢张力增高，形成共济失调-痉挛步态，可有腱反射亢进和病理反射。少数患者伴有眼球震颤和视神经萎缩。无骨骼畸形。
3、橄榄桥脑小脑萎缩(olivo-ponto-cerebellar atrophy)：主要是中年病发人群中遗传性共济失调中较常见的一型。病理变化累及下橄榄核、桥脑底和小脑。症状包括肢体共济失调、构音障碍、头部躯干的震颤等。少数患者可有软腭阵挛。后期出现肌张力增高，腱反射增高和Babinski征。常有眼震和视神经萎缩。尚有肢本远端的感觉障碍、眼肌瘫痪、强直、震颤、精神异常和智能减退等。
遗传性共济失调的预防目前主要在于遗传咨询，但是由于这类疾病有多种遗传方式，遗传咨询目前仍有困难。因此要预防该疾病需避免近亲结婚；对于有家族史的成员，必须从儿童起就定期去医院检查，及早发现有无骨骼畸形、眼部症状、心脏病变，以及行走不稳等共济失调症状，以便及早治疗，可能使疾病进展得以延缓或使静止稳定的时期得以延长。
神经干细胞（neural stem cells，NSCs）作为具有自我更新及分化为神经元、星形胶质细胞、少突胶质细胞潜能的神经前体细胞，具有广泛的临床应用前景。干细胞移植分化的神经元补充减少的脑细胞，分泌的多种神经营养因子促进小脑组织中的神经细胞发挥功能，可以从结构及功能上修复、改善神经系统疾病，从而可以改善小脑的控制功能障碍达到治疗共济失调的效果。
遗传性共济失调需与下列疾病鉴别：
1.脊髓亚急性联合变性：缓慢起病，后索及锥体束同时受累，出现深感觉障碍，共济失调，痉挛性截瘫及肢体远端的感觉异常等。但无弓形足及脊柱后侧凸畸形。常伴有胃酸缺乏及血清中维生素B12含量减少以及恶性贫血等。
2.多发性硬化：病灶多发，可有脊髓、小脑变性，出现小脑性共济失调及锥体束征，但病程常有缓解和复发。脑脊液中免疫球蛋白增高。
3.小脑肿瘤：多见于儿童，缓慢起病的小脑性共济失调，但易发生颅内压增高症状和体征，且无遗传史。
4.环枕部畸形：如颅底凹陷、环椎枕骨化和颈椎融合等。除共济失调外常伴有后组颅神经损害、短颈、节段型或传导束型感觉障碍。
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遗传性共济失调的诊断及鉴别诊断
（1）确认共济失调综合征并确定其遗传学特点。眼震、吟诗样语言、辨距不良、震颤和步态共济失调等为小脑主要体征，同时可伴痴呆、锥体束征，以及脊髓、周围神经损害体征。根据临床表现确定为进行性共济失调后还应详细收集家族史，根据家族遗传学特点确定其遗传类型。
（2）CT或MRI显示小脑萎缩很明显，有时可见脑干萎缩;
（3）排除非遗传性病因。许多神经系统获得性疾病亦可导致进行性平衡障碍，但无家族史可鉴别。对于家族史不能确定的患者，必须逐一排除非遗传性病因。常见病因有多发性硬化、多发性脑梗死、酒精性或中毒性小脑变性、小脑肿瘤、肿瘤或炎症浸润基底脑膜、副肿瘤综合征和甲状腺功能减退等。
某些疾病的病程亦与遗传性共济失调相似呈缓慢进展并有小脑萎缩，但不遗传，被称为“散发性共济失调”。目前已确认部分患者存在基因突变，一些伴锥体外系和自主神经功能缺陷者属多系统萎缩，常于55 岁后发病，而原发性晚发小脑共济失调于40 ~ 55 岁发病。酒精中毒是最常见的中毒性病因，其典型症状是下肢体征重于上肢。谷蛋白共济失调与循环抗麸朊抗体有关，易感个体摄入谷蛋白后即可出现进行性小脑共济失调，以发病缓慢的步态共济失调为临床特征，约有半数患者伴感觉运动性轴索神经病，可发生于不伴小肠谷蛋白敏感性肠病（表现为乳糜泻）患者，人类白细胞抗原DQ2（HLA⁃DQ2）蛋白在患者中呈高表达。副肿瘤性小脑变性常呈亚急性发病，最常见于小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌和淋巴瘤患者，其小脑变性可在发现肿瘤前出现，影像学检查表现为小脑进行性萎缩，血液和脑脊液中可检出抗神经（Yo）、抗自身（Hu）、抗核糖核酸酶抑制因子（Ri）等相应抗体，有助诊断。
（4）确定特殊的生化指标异常：某些遗传性共济失调伴特异性生化指标异常，如果血液化合物检测比基因突变分析容易或治疗试验可行，则应优先选择血液化合物检查。① 共济失调伴肌阵挛或肌阵挛癫，包括线粒体脑肌病、蜡样脂质褐质沉积病（ceroid lipofuscinosis）、唾液酸沉积症（sialidosis）等。②肝豆状核变性（HLD），有些肝豆状核变性患者小脑体征十分显著，血清铜蓝蛋白检测有助于诊断。③β脂蛋白缺乏症，与维生素E 吸收障碍有关，但随着年龄的增长其症状可逐渐减弱。光学显微镜下常可发现棘红细胞，且血清中不能检测到β脂蛋白。④ 脑腱黄瘤病，以年轻人好发，主要表现为痉挛⁃共济失调综合征、动脉粥样硬化、白内障。腱黄瘤的存在和血清高胆甾烷醇水平有助于诊断颅内可能存在的黄瘤，鹅脱氧胆酸和普伐他汀对患者治疗有效。
（5）确定特异性基因类型：有许多遗传性共济失调患者实验室检查并无特殊异常，唯有依赖于详尽的临床资料所提供的线索，选择基因突变和连锁分析方法是确诊的唯一手段。选择基因检测项目的主要依据是家族史、临床表型、疾病类型在人群中所占的比例。鉴于我国目前尚缺乏相应的临床和基因分析的流行病学数据，因此基因检测主要依据家族史和特征性表型进行选择。
由上可见，SCA临床累及面广，各型之间临床表型存在较大的重叠，临床分型非常困难，因此最终诊断SCA必须依靠基因检测，但因其分型众多，临床应用基因诊断前要注意以下几点：
第一：明确临床诊断是关键，否则基因诊断无法进行下去。
第二：确定其遗传方式，根据有无家族史确定其是家族性或散发性，家族性根据遗传方式判断是常染色体显性还是隐性遗传。
第三：根据临床特点推断最可能的SCA亚型，确定基因检测的先后顺序，节约资源和时间。虽然各亚型之间临床表现重叠，但根据临床实践及文献报道认为各亚型之间仍存在一定区别，甚至有些亚型特征明显，如SCA7合并有黄斑萎缩、视网膜色素变性；SCA3具有突眼、腱反射亢进、面肌颤搐、肌痉挛、凝视障碍、周围神经病；SCA4具有突出的多发性周围神经病；SCA5表现为单纯性小脑综合征；SCAl2具有早期上肢远端震颤、逐渐发展成头部震颤、共济失调步态、腱反射亢进、运动减少、眼球运动异常，后期出现痴呆等。
第四：完成基因诊断。根据上述确定的顺序进行基因诊断，必要时进一步测序证实。
由于临床诊断只是确定HA大致范围，根据临床症状、体征无法确定其具体亚型，只有通过DNA检测而达到基因诊断才能最终明确，这对于准确的遗传咨询、产前诊断甚至植入前诊断都具有重要的指导意义。在基因检测的过程中，需要结合临床特点，遵循一定的诊断策略和程序，才能更快更准确地检测出不同亚型。
诊断流程具有典型小脑共济失调临床表现的患者，排除继发原因后，可根据家族遗传史确定遗传类型。对脊髓小脑共济失调患者而言，临床表现及基因突变频率决定其分子检测顺序，由于临床上以SCA3 型最为常见，故筛查顺序依次为SCA3、SCA2 和SCA1 型、SCA6 和SCA7 型，最后检测SCA12 型、SCA17 型、齿状核红核苍白球路易体萎缩等，其中，伴有帕金森样表现的患者应首先筛查SCA2 和SCA3 型；有周围神经病表现者首先筛查SCA3 和SCA4 型；单纯小脑共济失调且发病年龄较晚者首先筛查SCA6 型；有视网膜变性者首先筛查SCA7 型；呈痴呆或小舞蹈症者首先筛查齿状核红核苍白球路易体萎缩和SCA17 型；伴有肌阵挛表现者首先筛查齿状核红核苍白球路易体萎缩；癫发作者首先筛查SCA10 型和齿状核红核苍白球路易体萎缩；以震颤为主要表现者首先筛SCA2SCA8 和SCA12 型；具有智力障碍表现者首先筛查SCA17 型和齿状核红核苍白球路易体萎缩。在常染色体隐性遗传性共济失调中以Friedreich 共济失调发病率最高，因此，应首先筛查Friedreich 共济失调，其次为共济失调⁃毛细血管扩张症，随后检测伴眼球运动不能共济失调Ⅰ型和Ⅱ型、植烷酸贮积病、共济失调伴选择性维生素E缺乏症和β脂蛋白缺乏症等，其中，伴共济失调和腓骨肌萎缩患者首先筛查腓骨肌萎缩型共济失调（又称Roussy⁃Lévy 综合征）；伴毛细血管扩张、反复肺感染者首先检测共济失调⁃毛细血管扩张症；伴有眼球活动障碍、周围神经病的患者首先检测伴眼球运动不能共济失调；伴周围神经病、血清维生素E 水平降低的患者，首先筛查共济失调伴选择性维生素E 缺乏症；伴角膜K⁃F 环、肝硬化、血清铜蓝蛋白水平降低患者主要筛查肝豆状核变性，结果阴性者则应考虑其他亚型的常染色体隐性遗传性共济失调，也可能为常染色体显性遗传性共济失调，需进行常染色体显性遗传性共济失调相关基因的筛查。对于散发型脊髓小脑共济失调患者，首先检测SCA3 型和Friedreich 共济失调，再依次筛查SCA6 型、SCA2型、SCA1 型、齿状核红核苍白球路易体萎缩等。于儿童期发病的X 连锁性共济失调患者，则应先检测肾上腺脑白质营养不良；而中晚年发病者首先检测X⁃连锁共济失调。
遗传共济失调有些什么症状呢？
1. Friedreich共济失调：为常染色体隐藏性遗传，亦有显性遗传。双下肢感觉明显减退，腱反射减弱或消失，肌张力低下。锥体束受累明显时，也可腱反射活跃，出现病理征。多数病人有眼球震颤，部分有视神经萎缩及智力减退，疾病早期也可有心电图异常，且部分患者可出现心脏扩大及心律失常等。本病常伴有骨骼畸形，如脊柱后侧凸，弓形足、马蹄内翻足等。
2. Marie型：为常染色体显性遗传。本型多在成年后隐袭起病，进展缓慢，共济失调常为首发症状，表现为缓慢进展的上肢意向性震颤，共济失调性步态及构音困难，亦可有躯干性共济失调，下肢肌张力增高、腱反射活跃，病理反射阳性。少数病员伴有眼球震颤与视神经萎缩，无骨骼畸形。头颅CT或MRI检查常可见小脑萎缩。
3. 遗传性痉挛截瘫：多数呈常染色体显性遗传，但也有呈常染色体隐性遗传或性连隐性遗传。大多在儿童起病，男性多见，主要表现为逐渐进展的下肢痉挛性瘫痪。早期症状为行走时双腿僵硬，不灵活、肌力减弱。由于下肢伸肌张力增高呈剪刀步态。膝、跟腱反射活跃，病理征阳性。感觉多无障碍。多数有弓形足，但不如Friedreich共济失调症明显。有时伴有眼球震颤和脊柱侧凸。疾病缓慢进展，以后双上肢也受影响。如累及延髓支配肌群时可出现构音障碍，吞咽困难。晚期括约肌功能也发生轻度障碍。
共济失调的分类、临床特征及如何鉴别?
脊髓小脑性共济失调是遗传性共济失调的主要类型。其共同特征是中年发病，常染色体显性遗传和共济失调。临床表现除小脑性共济失调外，可伴有眼球运动障碍、慢眼运动、视神经萎缩、视网膜色素变性、锥体束征、锥体外系征、肌萎缩、周围神经病和痴呆等。
英文名称
Spinocerebellar Ataxias
就诊科室
神经科
多发群体
中年人
常见病因
遗传
常见症状
初期步履不稳，肢体摇晃；中期发音含糊不清，眼球转动不平顺，肌肉不协调感加重；晚期说话极不清，不能站立
病因
基因外显子CAG拷贝数异常扩增产生多聚谷氨酰胺所致。
临床表现
1.初期
走路时步履不稳，肢体摇晃。动作反应迟缓及准确性变差。
2.中期
说话时发音含糊不清，无法控制音调。眼球转动不平顺，影像容易产生“重叠”。肌肉不协调感加重，无法写字。有时感到吞咽困难，进食时容易呛咳。
3.晚期
说话极不清楚，甚至无法语言。肢体乏力，不能站立，需靠轮椅代步。理解能力逐步下降，最后失去意识，昏睡不醒。
检查
1.脑神经系统临床检查。
2.磁共振（MRI）检查。
3.基因测试。
诊断
依据脑神经系统临床检查的程序来判断病人是否存在小脑及脊髓神经失调的病态，然后会查问他的家族史（包括已故的亲人），通过磁共振（MRI）及基因测试，判断病人是否患上小脑萎缩症。
治疗
本病属于退化性疾病，目前未有可以根治的药物，重点是复健治疗，使患者尽可能维持最高的生活自理能力。还可以通过干细胞治疗。患者在治疗之后可以恢复生活自理能力、行动能力、语言能力、书写能力等。左旋多巴可缓解强直及帕金森症状，氯苯胺丁酸可减轻痉挛，金刚烷胺可改善共济失调。
预后
虽然目前还没有药物可以治疗此症，但如能重视身体的保养，注意饮食、起居，定期做运动，配合小脑萎缩症需要的复健训练，持之以恒地练习，将有助延缓病情恶化的速度。