主诉有两个要素:1.异常感觉:如头痛,迎风流泪,便秘,鼻出血等等.2.时间:如1小时,3天,2月,10年等.标准主诉举例:上腹痛30分钟伴呕吐两次 现病史是从发病到就医时疾病的发生,发展,诱因,转归,初期治疗经过,相关疾病及症状的详细描述.

主诉是病人这次就医的直接原因,他觉得最不舒服的症状.一般用病人自己的话来记录.不超过30字.现病史是病人从发病到现在的经过,症状变化过程,主护定篙剐蕻溉戈税恭粳要是和这次发病相关的

主诉(chief complaint):患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征,也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间. 要求: 可初步反应病情轻重与缓急,并提供对某系统疾患的诊断线索.如“咽痛、发热2天”. 尽可能用病人自己描述的症状,不用诊断用语. 对当前无症状,诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语.如“2周前超声检查发现胆囊结石”. 应尽量简洁,一般不超过20个字.

主诉是住院病历中第一项内容,虽然在病历书写中所占篇幅不多.但是写好并不十分容易,现将写好主诉的基本要点总结如下: 主诉要精练准确 症状不能太多,不要超过.

住院病历:一、一般项目:姓名,性别,年龄,婚姻,出生地,民族,职业,地址等.二、主诉 三、现病史:1起病情况2主要的症状和特点3病情的发展与演变4伴随症状5记载与鉴别诊断有关的阴性资料6诊疗经过7一般情况 四、既往史 五、系统回顾 六、系统回顾 七、个人史:出生地及居留地,生活习惯及嗜好,职业和工作条件,冶游史 八、婚姻史 九、月经生育史 十、家族史 体格检查 实验室及器械检查 病历摘要 诊断:初步诊断(门诊)、入院诊断(第一次查房)、修正诊断 这是诊断书上最全面的.呵呵 不知你是只要现病史还是住院病历.暂且写个规范的住院病历了.希望能帮到你.

病历上对“主诉”的定义是: ——是指:患者就诊的原因、感觉的不适及对症状的描述.

主诉:发热4天伴咳嗽咳痰,胸痛、呼吸困难2天现病史:4天前因着凉出现高热,寒颤,伴咳嗽、咳痰,头痛、四肢疼痛,自服退热药(具体药物不详)后体温恢复正常.2天前再次出现高热,体温最高40.1度,寒颤,伴胸痛、呼吸困难,咳嗽、咳铁锈色痰,无咯血、胸闷、心悸等不适.前往当地卫生院就诊,予以输液(具体药物不详)治疗后无明显好转,为求进一步治疗,遂至我院就诊.门诊以“肺炎,感染性休克”收入我科.患者患病以来,精神差,胃纳一般,睡眠可,有轻度腹泻,大便黄糊状,无脓血便,尿少,体重无明显变化.

相信很多人都想知道口腔执业助理医师病史采集得分要点?下面请大家仔细阅读医学. 1.问诊时要重点突出、准确,主诉三要素(时间、部位、症状)要明确,现病史和既.

你好 现病史包括,1、起病情况. 2、主要症状的特点. 3、主要症状的变化或新症状的出现. 4、伴随症状. 5、诊治过程. 6、病程中的一般情况, 7、弄清了这些问题,不仅是疾病的概念更加清晰,而且对如何实施诊疗方案指明了 方向,同时对疾病的预后做出估计.

主诉,医学和心理学中用语.是病人(来访者)自述自己的症状或(和)体征、性质,以及持续时间等内容.主诉是住院病历中第一项内容,好的主诉需精炼准确;可能用病人自己描述的症状,不用诊断用语;要与现病史一致;遵循客观、实事求是的原则.